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Approfondimenti

A cura di Dott.ssa Maria Cristina Patrosso

GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA SINDROME DI HERMANSKY-PUDLAK

Il presente scritto è stato tradotto e successivamente adattato dalla Dott.ssa Maria Cristina Patrosso dal documento originale inglese (Hermansky-Pudlak Sindrome – GeneReviews) presente sul seguente link del National Institutes of Health:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/GeneTests/
il suo utilizzo deve essere subordinato alla citazione riportata.

Il presente scritto è dedicato prevalentemente alla cura del paziente ed è rivolto sopratutto al personale medico.
Si rammenta che tutte le notizie e raccomandazioni riportate vanno comunque accompagnate da controlli medici periodici.
A parte le comuni prevenzioni da attuare è importante che i pazienti si affidino a clinici esperti. LE VALUTAZIONI DOPO LA DIAGNOSI INIZIALE
Per stabilire la gravità della malattia in un soggetto con diagnosi di sindrome Hermansky-Pudlak (HPS), si raccomanda quanto segue:
- Completa valutazione oftalmologica.
- Esame della pelle per la gravità della ipopigmentazione e, dopo l'infanzia, per l'evidenza di danni alla pelle e tumori della pelle.
- Valutazione della storia di sanguinamento.
- Valutazione dei sintomi che suggeriscono fibrosi polmonare e/o colite. Per la valutazione della fibrosi polmonare il test di funzionalità polmonare (PFT) dovrebbe essere eseguito nei soggetti di età superiore ai 20 anni.

TRATTAMENTO DELLE MANIFESTAZIONI

OCCHI
- La maggior parte degli individui con albinismo hanno ipermetropia significativa o miopia e stigmatismo. La correzione di questi errori di rifrazione può migliorare l'acuità visiva.
- La chirurgia dello strabismo di solito non è necessaria ma può essere eseguita per scopi estetici, in particolare se lo strabismo è marcato o fisso. La chirurgia non sempre ha successo.
- Dispositivi palmari o lenti d'ingrandimento bioptico sono utili nel miglioramento della acuità visiva in persone ipovedenti con HPS.
- Per gli studenti è utile richiedere una postazione in aula che permetta loro di migliorare il loro angolo di visione e l’intervento di un insegnate di sostegno.
- In generale, le lenti a contatto opache o lenti colorate scure non migliorano la funzione visiva. Occhiali scuri possono essere utili per le persone con albinismo, ma molti preferiscono andare senza occhiali scuri perché riducono la visione.

PELLE
- Il trattamento del cancro della pelle non differisce da quello della popolazione generale.

EMORRAGIA
- Umidificatori possono ridurre la frequenza di emorragie nasali, i contraccettivi orali possono limitare la durata dei periodi mestruali. Un sistema a rilascio intrauterino di levonorgestrel è stato utilizzato con beneficio per il controllo di menorragia in una donna con HPS.
- Per il trattamento dei piccoli tagli è utile l’utilizzo di tamponi impregnati di trombina (Gelfoam).
- Per ulteriori traumi invasivi, come l'estrazione dei denti del giudizio, DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopressina, 0,2 mg / kg in 50 mL di soluzione salina normale) può essere somministrato dal medico appena prima della procedura. L'uso di DDAVP può o non può migliorare il tempo di sanguinamento. Per interventi chirurgici può essere necessario programmare trasfusioni di piastrine o di globuli rossi.

FIBROSI POLMONARE
- Quando la malattia polmonare diventa grave, la terapia con l'ossigeno può essere un utile palliativo.

COLITE
- La colite granulomatosa di HPS assomiglia alla colite di Crohn e, come tale, può rispondere a steroidi e altri agenti anti-infiammatori. Remicade® è stato utilizzato con ottimi benefici.

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE SECONDARIE

DELLA PELLE
La cura della pelle in pazienti HPS è determinata dalla quantità di pigmento nella pelle e quindi dalla risposta cutanea ai raggi solari. La protezione dal sole è assolutamente necessaria per evitare bruciature, altri danni della pelle e tumori della pelle. Nei soggetti molto sensibili, l'esposizione al sole oltre cinque/dieci minuti può essere già dannosa, mentre in individui meno sensibili è permessa una esposizione di 30 minuti. Periodi prolungati al sole richiedono una protezione della pelle con indumenti (cappello con falde, maniche lunghe, pantaloni e calze). Per gli individui estremamente sensibili al sole, sono appropriate creme a schermi ad alto valore SPF (blocchi totali con SPF 45-50 +); per le persone meno sensibili si possono utilizzare schermi solari con valori di SPF 25.

SANGUINAMENTO
individui con HPS dovrebbero prendere in considerazione di portare un braccialetto medico che esplicitamente descriva il difetto funzionale delle piastrine, poiché i test standard eseguibili per un sanguinamento (conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale) presentano livelli normali in pazienti HPS e non danno al clinico l’informazione importante di presenza di HPS.

FIBROSI POLMONARE
Prima dello sviluppo di fibrosi polmonare, l'attenzione deve essere rivolta ad una ottimizzazione della funzione polmonare. Ciò comporta:
1) - evitare il fumo di sigaretta.
2) - il tempestivo trattamento delle infezioni polmonari.
3) - l'immunizzazione con vaccini contro lo pneumococco e l'influenza.
4) - un regolare e moderato esercizio fisico.
Non esiste nessuna terapia efficace per la profilassi o contro la fibrosi polmonare di HPS. Sono stati sperimentati gli steroidi, ma non hanno alcun apparente effetto benefico.

SORVEGLIANZA

OCCHI
Esame oftalmologico annuale, compresa la valutazione degli errori di rifrazione.

PELLE
Nel corso degli anni, l'esposizione al sole della pelle leggermente pigmentata può provocare pachidermia (ispessimento della pelle), ruvidità, cheratosi solari (lesioni precancerose) e tumori della pelle (rischio di sviluppare sia carcinoma a cellule basali che a cellule squamose). Anche se i melanociti della pelle sono presenti in individui con HPS, il melanoma è raro. L’attenta osservazione della cute presso un dermatologo con esperienza oncologica deve essere eseguita almeno una volta all'anno.

FIBROSI POLMONARE
Il test di funzionalità polmonare dovrebbe essere eseguito ogni anno negli adulti.

COLITE
Una storia di crampi, aumento del muco nelle feci e sanguinamento rettale può far sospettare la presenza di colite. In tal caso la colonscopia viene utilizzata per confermare la diagnosi.

AGENTI E CIRCOSTANZE DA EVITARE

SANGUINAMENTO
Dovrebbero essere evitati tutti i prodotti contenenti aspirina e componenti attivi che potrebbero comportare il rischio di un episodio emorragico.

FIBROSI POLMONARE
Il fumo di sigaretta diminuisce la funzione polmonare e può peggiorare la progressione della fibrosi polmonare.

STUDIO DI PAZIENTI A RISCHIO
Essendo la patologia a carattere genetico e determinata inoltre dalla presenza di difetti molecolari in geni diversi è assolutamente necessaria la Consulenza Genetica.
Nelle famiglie con HPS3, HPS5 o HPS6, la valutazione dei fratelli apparentemente sani può svelare una diagnosi positiva.
Negli individui con HPS1 e HPS4, la diagnosi di HPS sarà evidente perché l'ipopigmentazione e nistagmo sono clinicamente evidenti.
Tutti i tipi di sindrome Hermansky-Pudlak (HPS) sono ereditate in forma autosomica recessiva (due alterazioni presenti ereditate distintamente dai genitori portatori sani).

RISCHIO AI FAMILIARI

I GENITORI DI UN PROBANDO
- I genitori di un bambino affetto sono eterozigoti obbligati, quindi portano un solo allele mutato e sono asintomatici.

I FRATELLI DI UN PROBANDO
- Al momento del concepimento, ogni fratello di un individuo affetto ha una probabilità del 25% di essere affetto, 50% di probabilità di essere un soggetto portatore asintomatico ed un 25% di probabilità di non essere né affetto né portatore sano.
- Gli Eterozigoti sono asintomatici.

FIGLI DI UN PROBANDO
- La prole di un individuo con HPS sono eterozigoti obbligati (portatori) per un allele.
- Raramente sono stati identificate famiglie con affetti in due generazioni (pseudo dominanza); ciò deriva dal fatto che un individuo affetto ha dei figli con un partner riproduttivo che è eterozigote (cioè portatore) per un allele mutato nello stesso gene HPS.

TEST PARENTALE
La diagnosi prenatale per le gravidanze a rischio (25% dei concepimenti fra due portatori sani) è fattibile mediante l'analisi del DNA estratto dalle cellule fetali ottenute da prelievo dei villi coriali (CVS) a circa 12 settimane di gestazione o da amniocentesi generalmente realizzate in gestazione a 15 - 18 settimane. I test prenatali possono essere disponibili solo per le famiglie in cui sono state identificate entrambe le mutazioni causative della malattia.
Nota: l'età gestazionale è espressa come settimane mestruale calcolati dal primo giorno dell'ultimo periodo mestruale normale o con la misurazione ad ultrasuoni.



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